FAQ – Dossier médicaux
1) Contenu du dossier
Un dossier médical doit obligatoirement être constitué pour tout patient vu en consultation. Il comporte les éléments suivants :
– Liste des antécédents et traitements
– Observations cliniques
– Copie des ordonnances
– Résultats des examens
– Courriers de correspondants…
Les notes personnelles NE FONT PAS partie du dossier médical.
Le dossier ainsi constitué est protégé par le secret médical. Il doit donc être conservé de manière sécurisée au format papier ou informatique.
En cabinet libéral, la conservation des dossiers médicaux relève de la responsabilité du médecin qui les a constitués. Les établissements de soins confient usuellement cette responsabilité aux directeurs. Il convient alors de se référer au contrat ou à la convention qui lie le médecin à l’établissement.
A noter que le personnel administratif n’a aucun accès aux données médicales contenues dans lesdits dossiers.
2) Délai de conservation
Comme le guide du CNOM le précise, il est préconisé d’aligner la durée de conservation des dossiers médicaux en cabinet libéral à la durée légale de conservation en établissements de santé : 20 ANS à compter de la dernière consultation.
3) Secret partage
Le médecin peut transmettre les éléments nécessaires à la prise en charge d’un patient à tout professionnel de santé concourant aux soins, exception faite des « médecins membres de l’inspection générale des affaires sociales, les médecins inspecteurs de santé publique, les inspecteurs de l’agence régionale de santé ayant la qualité de médecin et les médecins conseils des organismes d’assurance maladie ont accès, dans le respect des règles de déontologie médicale, à ces informations lorsqu’elles sont nécessaires à l’exercice de leurs missions. » (Article L. 1112-1, 6ème alinéa du code de la santé publique).
Le patient a le droit de s’opposer à cet échange d’information. En cas de demande d’accès au dossier médical d’un patient, il est utile que le médecin détenteur demande l’autorisation au patient concerné.
Les confrères exerçant en association partagent le même fichier informatique ; l’accès aux dossiers médicaux est prévu par le contrat qui les lie. Cependant, en l’absence de motif, un médecin n’a pas à accéder au dossier médical d’un patient qui lui est inconnu.
4) Demande d’accès
a. Par le patient ou son tuteur
La demande doit être adressée, par lettre recommandée avec accusé de réception, en main propre (Les courriels sont à éviter en l’absence de sécurisation des données.) avec justificatif d’identité :
– Au professionnel de santé (pour les professionnels libéraux)
– Ou au directeur de l’établissement détenteur.
b. Par un ayant droit
L’ayant droit doit justifier de son identité, de sa qualité et préciser lors de sa demande le motif pour lequel il adresse sa demande :
– Connaître les causes de la mort
– Défendre la mémoire du défunt
– Faire valoir ses droits
Seules les informations nécessaires à la réalisation de l’objectif poursuivi peuvent lui être communiquées (CE 26 septembre 2005, Conseil national de l’Ordre des médecins, n°270234) et non l’intégralité des informations contenues dans le dossier médical.
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